FITXA MÈDICA CASAL D'ESTIU DE LA POBLA DE SEGUR 2019
LO TRENET DELS SOMNIS

Nom i cognoms:	
Edat:	
Número de targeta sanitària: 
	
Ha rebut les vacunes corresponents a la seva edat?   SÍ   NO
	
Data de l’última dosi antitetànica	
Pateix alguna al·lèrgia?  SÍ  NO  A què?
	
Pren alguna medicació?  SÍ  NO  Quina?
Cal indicar-ne el règim.	
Pateix actualment alguna malaltia?   SÍ   NO   Quina?
	
Té alguna dificultat?  SÍ  NO   Quina?
Motriu   Visual    D’oïda   Altres	
Té alguna disminució?  SÍ   NO
De quin tipus?  Psíquica     Física     Sensorial	
	
Malalties que té sovint (encercleu la que convingui)	
Mal de panxa	SI   NO  	Faringitis	SI   NO  	Enuresi	SI   NO  	
Mal de cap	SI   NO  	Refredats	SI   NO  	Insomni	SI   NO  	
Otitis	SI   NO  	Hemorràgies	SI   NO  	Mareigs	SI   NO  	
Angines	SI   NO  	Es cansa amb facilitat	SI   NO  		
	
Signatura pare/mare/tutor/a		

			

Lloc i data: